| Die sachlich-rechnerische Berichtigung einer Honorarabrechnung und eine damit verbundene Absetzung von Gebührenpositionen ist rechtmäßig, sofern der Zahnarzt für die entsprechenden Leistungen keine Röntgenbilder bzw. keine ausreichende Dokumentation nachweist. Zu diesem Ergebnis kam das Sozialgericht Marburg in einem
Urteil vom 20. Juni 2012 (Az: S 12 KA 152/12,
Abruf-Nr.
122908
). Das Urteil ist zwar noch nicht rechtskräftig, da Berufung eingelegt wurde. Gleichwohl veranschaulicht es zahnärztliche Dokumentationserfordernisse im Falle sachlich-rechnerischer Berichtigungen sehr gut. |
Der Fall
Eine Gemeinschaftspraxis wandte sich gegen einen Honorarberichtigungsbescheid ihrer Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV), durch den die Vergütung für einige nach dem Bema erbrachten Leistungen berichtigt wurde. Hierbei handelte es sich im Wesentlichen um die Absetzung von Röntgenleistungen, Beanstandungen von Osteotomien (Ost 1 bis Ost 3, Bema-Nrn. 47a, 48, 53) sowie Zystektomien (Zy1 bis Zy3, Bema-Nrn. 56a bis 56c). Die Abrechnungsfähigkeit dieser Gebührenpositionen wurde damit verneint, dass in den überprüften Einzelfällen keine oder nur unzureichende Röntgenbilder vorgelegt wurden sowie darüber hinausgehende Dokumentationen nicht ausreichend waren.
Die KZV führte im streitgegenständlichen Bescheid aus, dass die Voraussetzungen für eine ordnungsgemäße Abrechnung einer Gebührenposition vom Vertragszahnarzt nachzuweisen seien. In der Regel genüge das Einreichen der Abrechnungsdaten auf Erfassungsschein oder Diskette. Sofern es jedoch zu Beanstandungen komme, habe der Vertragszahnarzt im Einzelfall die Voraussetzungen für die Abrechnung darzulegen. Die Gemeinschaftspraxis wandte hiergegen ein, ein Fehlen von Röntgenbildern sei kein Indiz dafür, dass keine Aufnahmen angefertigt worden seien. Röntgenbilder würden regelmäßig an Fremdbehandler bzw. an Patienten weitergegeben und seien daher häufig nicht greifbar. Ferner sah sie die Voraussetzungen für eine Abrechnung der Osteotomien und Zystektomien aufgrund der vorliegenden OP-Berichte als gegeben an.
Die Entscheidung
Das SG Marburg hat die Klage der Gemeinschaftspraxis abgewiesen. Begründung: In den Fällen, in denen die Praxis Röntgenaufnahmen nicht vorlegen und deren Verbleib nicht aufzeigen konnte, fehle es an einem Nachweis für die Erbringung der Röntgenleistungen. Aus den unterschiedlichsten Bestimmungen, so etwa § 5 Abs. 2 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z), § Abs. 3 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z) sowie § 28 Abs. 3 Röntgenverordnung ergebe sich eine den Vertragszahnarzt treffende Aufbewahrungspflicht. Wenn dieser Bilder weggebe, sei er hierfür nachweispflichtig.
Das Gericht weiter: Eine Absetzung der Röntgenpositionen kommt ferner dann in Betracht, wenn zwar Bilder vorgelegt wurden, diese jedoch mangelhaft sind. Eine sachlich-rechnerische Berichtigung solle auch in diesem Fall erfolgen können, da die KZV nach § 136 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen berechtigt sei.
Außerdem war nach Meinung des Sozialgerichts die Absetzung bzw. Umwandlung in niedriger bewertete Leistungen im Bereich der Osteotomien sowie Zystektomien nicht zu beanstanden. Zwar sei in diesem Zusammenhang die Vorlage eines Röntgenbildes grundsätzlich ausreichend. Sofern jedoch anhand der Röntgenaufnahme die Indikation nicht eindeutig erkennbar sei, müsse der Nachweis durch weitere Aufzeichnungen – so insbesondere einen OP-Bericht – erbracht werden. In inhaltlicher Hinsicht muss aus einem solchen Bericht ohne Weiteres für einen Zahnmediziner nachvollziehbar sein, dass die abgerechneten Leistungen erbracht wurden. Die bloße Angabe der Gebührennummer, eines Kurzbegriffs, die Wiederholung der Leistungslegende oder die bloße Verwendung pauschalierender Begründungen sowie floskelhafter Begriffe – so etwa „Aufklappen“ – reiche für einen Nachweis nicht aus.
Das A und O: Nachvollziehbarkeit der Dokumentation
Die Entscheidung des SG Marburg verdeutlicht, wie wichtig eine nachvollziehbare ärztliche Dokumentation auch für Abrechnungsfragen sein kann. Zusammenfassend sind insbesondere folgende Aspekte aus dem Urteil für zahnärztliche Dokumentationen wichtig:
- Dokumentationserfordernisse bei sachlich-rechnerischer Berichtigung
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- Wie im allgemeinen Wirtschaftsleben muss auch der Zahnarzt nachweisen, dass er die Leistung erbracht hat.
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- Eine Absetzung von Gebührenpositionen ist nicht nur bei fehlendem Nachweis der Leistungserbringung möglich, sondern auch bei mangelhafter Qualität der erbrachten Leistung (hergeleitet aus § 136 SGB V).
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- Sofern sich aus Röntgenaufnahmen keine zweifelsfreie Indikation der Leistung ergibt, ist eine zusätzliche Dokumentation erforderlich. Diese sollte zeitnah nach dem Eingriff erstellt werden. Entscheidend ist nicht die Ausführlichkeit der Darlegungen, sondern die Nachvollziehbarkeit für einen Zahnmediziner; pauschalierende Begründungen sowie die Wiedergabe der Leistungslegende sind nicht ausreichend.
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- Bei der Anfechtung eines Honorarberichtigungsbescheids ist für die Prüfung der Rechtmäßigkeit die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten verwaltungsbehördlichen Entscheidung maßgeblich. Grundsätzlich kann im Gerichtsverfahren eine Dokumentation weder nachgereicht noch ergänzt werden.
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- Neben einer aussagekräftigen Dokumentation ist auch die Aufbewahrung angefertigter Röntgenaufnahmen wichtig. Eine Herausgabe an Patienten bzw. an Kollegen zur Weiterbehandlung sollte sich der Zahnarzt unbedingt quittieren lassen.
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